Güvenlik Soruşturması Formu
| Adı, Soyadı (*) | Fotoğraf Mühür İmza | |
| Uyruğu | ||
| T.C. Kimlik No | ||
| İkamet Adresi ve İrtibat Bilgileri (e-mail/Tel. No.) |
| Öğrenim Durumu | En Son Mezun Olduğu Okulun Adı ve Yeri | Giriş Tarihi | Mezuniyet Tarihi | Ayrılma Nedeni (**) | |
| Çalışma Süresi | |||||
| Çalıştığı İş Yeri | En Son Çalıştığı İşyeri Unvanı ve Adresi | …./…./…….’den …./…./……..’e kadar | |||
| Aileye Dair Bilgiler | Adı Soyadı | Adresi ve İrtibat Bilgileri (Yaşayanların) | T.C. Kimlik No | ||
| Babasının | |||||
| Annesinin | |||||
| Velisinin (Ask. Öğ. İçin) | |||||
| Eşinin | |||||
| Kardeş 1 | |||||
| Kardeş 2 (***) | |||||
| 18 Yaşından Büyük Çocuklarının | |||||
| Askerlik Durumu | Başlama Tarihi | Terhis Tarihi | Cezaları | Birliğin Adı ve Yeri | |
Hakkınızda verilmiş bulunan mahkumiyet kararı veya halen devam eden ceza davası var mıdır?
VAR ( ) YOK ( )
| KENDİSİNİN VE YAKIN AKRABALARIYLA İLGİLİ BELİRTİLMESİNDE FAYDA GÖRÜLEN DİĞER HUSUSLAR (Ceza Davasına Konu Olup, Olmadığı, Mahkumiyet Hükmünün Bulunup Bulunmadığı, Çifte Vatandaşlık Durumu Vb.) | |
| YUKARIDAKİ BİLGİLERİN DOĞRU OLDUĞUNU BEYAN EDERİEM Şahsın İmzası | |
| UYARI – Form, Nüfus bilgilerinde kısaltma yapılmadan doğru ve eksiksiz doldurulur. – (*) Adı ve/veya Soyadı değişenler değişiklikten önceki ad/soyadınıda belirtirler. – (**) Okuldan ayrılma nedeni olarak, “Mezuniyet, Tasdikname, vb.” yazılacak, ancak tasdikname alma gerekçesi belirtilecektir. – (***) Kardeş sayısı ikiden fazla ise diğer kardeşlere ilişkin bilgiler ayrıca eklenir. | |
| NOT 1. Adayların müracaat süresini kısaltmak ve işlemlerde kolaylık sağlamak amacıyla, bu form personel temin makamları tarafından internet ortamında yayınlanabilir. 2. Bu form doldurulduğunda gizlilik derecesi asgari “ÖZEL”, dağıtım sınırlaması “KİŞİYE ÖZEL”olur. |